Pobre pronóstico tras el tratamiento endovascular de la estenosis carotídea sintomática: tiempo para una moratoria

Este es el título del Reflection and Reaction que en el último número de Lancet Neurology publica Peter Rothwell, a propósito de los nuevos resultados del estudio CAVATAS. El estudio revela, tras un seguimiento medio de cinco años, que el riesgo de reestenosis severa durante el seguimiento, con riesgo asociado de nuevo ictus, se incrementa por un factor de 3.14. Es cierto que el peor pronóstico se asocia sobre todo a los pacientes a los que se realizó sólamente angioplastia, pero otros estudios como SPACE han mostrado resultados también negativos en pacientes tratados con stent. Asimismo, el estudio ICSS demostró un mayor riesgo intraprocedimiento en el grupo endovascular.

Con todo, Rothwell afirma que el uso del tratamiento endovascular en pacientes con carótida recientemente sintomática y sin contraindicaciones para la cirugía no se justifica.

Conexiones de los ganglios basales

En este diagrama, tomado de Wikipedia, se representan las principales conexiones entre los ganglios basales, y entre estos y el córtex motor. Estos circuitos facilitan los movimientos voluntarios, a la par que obstaculizan los movimientos no deseados a través de vías que modulan las proyecciones tálamo-corticales.

Las vías rojas son glutamérgicas, excitadoras por tanto. Las azules son gabérgicas, y por tanto inhibidoras. Y las vías rosas son dopaminérgicas, moduladoras. De acuerdo con el modelo, el Globus Palidus interno modula la actividad de los nucleos motores del tálamo, el cual facilita los movimientos a través de proyecciones glutamérgicas excitadoras que terminan en el córtex motor. A su vez el GPi se ve modulado por proyecciones gabérgicas estriatopalidales.

En general se pueden distinguir dos vías en este complejo sistema: la vía directa discurre en sentido córtex-estriado-pálido-tálamo-córtex. Dos de los vínculos son excitadores y dos inhibidores, con lo que el resultado neto es neutro. La vía indirecta sigue el flujo córtex-estriado-pálido externo-núcleo subtalámico-pálido interno-tálamo-córtex. Tres de los vínculos son inhibidores y dos excitadores, por lo que el efecto neto es inhibidor: el córtex se autoinhibe.

La disfunción de este sistema de circuitos explica la mayoría de los trastornos del movimiento

Criterios diagnósticos de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob definitiva: 

Confirmación neuropatológica-inmunohistoquímica

Enfermedad de Creutfzeldt-Jakob probable:

1. Demencia rápidamente progresiva con EEG típico y al menos dos de las siguientes características:

a. Mioclonías

b. Síntomas visuales o cerebelosos

c. Semiología piramidal o extrapiramidal

d. Mutismo acinético

2. Criterios de Enfermedad de Creutzfeldt-Jakobposible junto a proteína 14-3-3 en el LCR positiva

Enfermedad de Creutfzeldt-Jakob posible:

Demencia rápidamente progresiva con una duración menor de dos años y al menos dos de las siguientes características:

a. Mioclonias

b. Síntomas visuales o cerebelosos

c. Semiología piramidal o extrapiramidal

d. Mutismo acinético

Distrofia miotónica

Afecta a músculos distales y proximales y a muchos otros sistemas orgánicos. Es una enfermedad lentamente progresiva con una edad de inicio variable que afecta a uno de cada 7400 nacidos vivos.  La debilidad sobreviene tras años de miotonía. Es típica la debilidad de la musculatura facial, afectando también precozmente a las manos y tobillos.  De modo progresivo el paciente sufre más debilidad de manos y pies péndulos. 

Los órganos más frecuentemente afectados son los músculos esqueléticos, el sistema de conducción cardiaco, el cerebro, el músculo liso y el cristalino. Es frecuente la bradicardia sinusal, aunque pueden producirse bloqueos cardiacos y arritmias.

En fases avanzadas se produce deterioro cognitivo y severos trastornos de personalidad, así como hipersomnolencia.

La DM 1 es una enfermedad autosómica dominante producida por repetición de tripletes mutados en el cromosoma 19.  Esa región codifica para miotonin protein kinasa y hay evidencia de anticipación.

Diagnóstico:

• CK suele ser normal
• Electrofisiología: estudios de conducción habitualmente normales. EMG muestra un mínimo incremento de la actividad de inserción en los músculos afectos. Evidencia de descargas miotónicas en los músculos afectos.
• Biopsia muscular: atrofia de fibras tipo 1, nucleos centrales, fibras atróficas mezcladas con fibras hipertróficas, incremento del tejido conectivo endomisial.
• Tests genéticos: se mide el tamaño de la repetición inestable CTG

Tratamiento:

No hay tratamiento específico. Conviene:

1. Monitorizar el EKG con atención al espacio PR.
2. Metilfenidato, cafeina e imipramina para la hipersomnolencia
3. Pueden empeorar la situación los sedantes, amitriptilina, digoxina, procainamida, propranolol y quinina
4. 
   

Enfermedad de Lafora

En una epilepsia mioclónica progresiva que debe su nombre a Gonzalo Rodríguez Lafora, un neuropatólogo español que describió a principios del siglo XX las inclusiones intracitoplasmáticas que la caracterizan. Es una enfermedad genética extrapiramidal autosómica recesiva caracterizada por la presencia de cuerpos de inclusión (cuerpos de Lafora) en las neuronas, células cardiacas, hepáticas, musculares y cutáneas. La mayoría de los pacientes se mueren antes de los 25 años, antes de 10 años tras el inicio de los síntomas.

La enfermedad se presenta en niños de 10 a 17 años y afecta a uno de cada millón de individuos. Se han identificado dos genes mutantes: EPM2A y EPM2B, ambos en el cromosoma 6. EPM2A codifica la proteína llamada laforina, que es una fosfatasa específica dual. EPM2B codifica para malina. Los cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos son poliglucosanos.

Desde el punto de vista clínico la enfermedad se presenta con crisis, drop attacks, mioclonías, ataxia y una demencia severa, rápidamente progresiva. Son muy características las alucinaciones, las crisis occipitales, e incluso la ceguera.

El diagnóstico se basa en la demostración de los cuerpos de Lafora (PAS positivos) en una biopsia de piel axilar.

Sólamente existen tratamientos sintomáticos.

Diagnóstico diferencial de la ELA

Deben considerarse varias entidades en el diagnóstico difernecial de la ELA:

• PARAPARESIA ESPÁSTICA HEREDITARIA: es la enfermedad que más se puede asemejar fenotípicamente a la ELA. Debe incrementar las sospechas de PEH su carácter lentamente progresivo, la presencia de pies cavos y la existencia de signos de columna posterior en las extremidades inferiores. La afectación significativa de las extremidades superiores o del segmento bulbar es excepcional en la PEH
• SÍNDROME DE SILVER: neuropatía motora hereditaria tipo V. Los pacientes presentan amiotrofia distal similar al Charcot-Marie-Tooth, sin trastorno sensitivo, asociado con prominente paraparesia espástica
• ENFERMEDADES ESTRUCTURALES DE LA MÉDULA ESPINAL
• DEFICIENCIA DE COBRE: estos pacientes tienen pies péndulos bilaterales y la reposición de cobre los estabiliza, pero no revierte sus deficits. Se producen importantes pérdidas de fibras sensitivas gruesas, frecuentemente se preceden gástricas o duodenales que interfieren con la absorción del cobre, ingesta crónica de zinc o anemia u otras citopenias concomitantes. El cobre sérico, la ceruloplasmina y la determinación de zinc ayudan al diagnóstico.
• La MIASTENIA es el diagnóstico diferencial más relevante en formas de inicio bulbar, pero en dichas formas hay que considerar también las siguientes posibilidades: MIOPATÍAS INFLAMATORIAS, DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA, ATROFIA MUSCULAR ESPINOBULBAR LIGADA A X, CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO, NEUROPATÍAS CRANEALES MÚLTIPLES en relación con sarcoidosis o Wegener y TRASTORNOS ESTRUCTURALES TRONCOENCEFÁLICOS como las neoplasias y la siringobulbia.
• SÍNDROME DE FAZIO-LONDE: síndrome hereditario recesivo que afecta a niños en su primera década y tiene afectación fundamentalmente bulbar. Ocasiona la muerte en pocos años.
• SÍNDROME DE BROWN-VIALETTO-VAN LAERE: se presenta en la primera o segunda década y se acompaña de trastornos auditivos neurosensoriales. Bulbar de predominio, puede afectar a los miembros.
• NEUROPATÍA MOTORA MULTIFOCAL: es una enfermedad inmunomediada de los nervios motores que produce debilidad que típicamente se inicia en un miembro. Son datos típicos los bloqueos de conducción en el ENG y los anticuerpos anti-GM1
• MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN: tiene preferencia por los flexores de los dedos y las muñecas y por los extensores de las rodillas
• ENFERMEDAD DE HIRAYAMA: amiotrofia focal benigna. La debilidad suele comenzar en los musculos de la mano unilateralmente, progresando en un tercio de los casos hacia la otra. Se trata de una forma focal de enfermedad de motoneurona.
• ENFERMEDAD DE KENNEDY: forma adulta ligada a X de atrofia muscular espinal, con prominente afectación bulbar y un patrón de afectación en los miembros proximal y simétrica
• ADRENOLEUCODISTROFIA: raramente una mujer portadora de esta enfermedad ligada a X se puede presentar con paraparesia lentamente progresiva  

Criterios diagnósticos del Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

No existen para esta enfermedad tests diagnósticos, por lo que el diagnóstico es clínico, basándose en una constelación de signos y síntomas presentes.

Los criterios internacionales de la Sociedad Americana de Uveítis (1978) modificados por un Comité Internacional reunido en Los Ángeles en 1999 sirven como guía general, permitiendo calificar el Síndrome como completo, incompleto y probable.

VKH completo: criterios 1 a 5 todos presentes

1. No historia de trauma o cirugía ocular previa.

2. No signos clínicos y/o de laboratorio sugestivos de otra uveítis.

3. Al menos uno los siguientes signos oculares, SIEMPRE BILATERALES (3A ó 3B):

3A Precoz: OBLIGATORIA LA TRIADA

• Focos multiples de exudación subretiniana, y/o desprendimientos exudativos bullosos +.

• Angiográficamente: Retraso multifocal de perfusión + Múltiples puntos de escape hiperfluorescente + Grandes áreas de hiperfluorescencia tardía +.

• Ecografía ocular: Engrosamiento difuso de coroides.

3B. Tardío: OBLIGATORIA LA TRIADA

1) Historia sugestiva de 3A +.

2) Algún signo de despigmentación ocular [Sugiura/ Fondo de ojo (sunset glow, albino, en puesta de sol, etc.)].

3) Uno de los siguientes:

• Iridociclitis bilateral recurrente y/o crónica.
  

• Acúmulos pigmentarios retinianos.

• «Antiguos nódulos de Dallen-Fuchs». Escaras coriorretinianas atróficas, despigmentadas y numulares en periferia retiniana.

Nota= ALTERNATIVA A LA TRIADA: en caso de faltar la despigmentación ocular deberán estar presentes los 3 signos del 3).

4. Al menos uno de lo siguientes signos extraoculares NEURO-ORL:

• Tinnitus.

• Meningismo (cefalea sola no, precisa se asocie alguno de los siguientes: rigidez de nuca y/o espalda, fiebre, mal estado general, náusea y/o dolor abdominal).

• Pleocitosis LCR.

5. Dermatológicos (alopecia, poliosis y/o vitíligo) pero NUNCA precediendo a las manifestaciones oculares y/o neurológicas.

VKH INCOMPLETO: Obligatorio 1, 2 y 3, y debe asociar el 4 ó el 5.

VKH PROBABLE: Solo existe el 3 (aunque pueda asociar el 1 y/o el 2).

Con la actual clasificación en la práctica en el momento del diagnóstico solo el 10% son completos, 45% incompletos y al 45% restante probables.

Puede se difícil el diagnóstico en fases muy incipientes y cicatriciales de la enfermedad.